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請問您是否為學生*

請問您是否成年（已滿20歲）？*

您目前就讀的學校、科系、年級是？*

您是否可以承諾48小時內一定可以透過上面那個email聯繫到您？*

請問您是否是合作機構之學生？*

若您是合作機構的學生，請問是哪個合作機構？

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您的 Line ID*

您所在的地區是*

您所需要的資源是？*

請問您最主要希望得到的協助為何？*

您的目標院校是？（在哪個國家/地區、什麼學校、什麼專業）*

您是否無法負擔坊間的付費諮詢、升學輔導、補習？*

您屬於*

請用約 50 字說明您具體的弱勢情況*

您是否有政府或權威機構核可的弱勢或特殊需求證明？比如低收入、貧困、原住民族、少數民族、身心障礙、殘障、居住偏鄉、背負大筆醫療開銷等等。（沒有的話直接填沒有就好。我們主要考量真實需求！）*

承上題，如果您有類似證明，但該證明與您的現實情況不符，也請不要填表佔用資源！*

您是否願意承諾，您會做一個（即便是在最嚴格和最傳統的標準下，都稱得上是）善良、正義、願意為改變不平等而努力的人？*

您是從什麼管道知道我們的呢？*

您還有什麼想和我們說的嗎？*

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